KIRURŠKO LIJEČENJE BOLESNIKA S KOPB-om
(Iz "Smjernice za dijagnostiku i liječenje KOPB-a")

Kirurška se terapija u bolesnika s kroničnom opstruktivnom bolešću već odavno primjenjuje u slučaju lokaliziranih buloznih promjena i relativno održanim plućnim parenhimom, a u posljednje vrijeme i kod difuznog emfizema s ili bez popratnih buloznih promjena.

Resekcija plućnog parenhima u bolesnika s difuznim emfizemom pluća je palijativni zahvat čiji je cilj uz prihvatljivi mortalitet i morbiditet ublažiti dispneju, smanjiti ili ukloniti potrebu za dodatnom oksigenacijom i kortikoidnom terapijom, povećati toleranciju napora i tako poboljšati kvalitetu života. To je ujedno i alternativna kirurška opcija u onih koji iz bilo kojeg razloga nisu kandidati za transplantaciju pluća. Danas, u vrijeme kronične nestašice odgovarajućih davatelja i beskrajnih lista čekanja u centrima za transplantaciju, ovaj se zahvat može primijeniti s istim ciljem prije transplantacije.

Iako precizni mehanizmi poboljšanja plućne funkcije nisu potpuno jasni, uklanjanje dijelova emfizemom razorenog plućnog parenhima, rezultirat će poboljšanjem globalne funkcije pluća. Patofiziološke promjene, nastale nakon smanjenja volumena pluća, zasnivaju se na potencijalnim promjenama plućne mehanike, funkcije respiracijskih mišića, izmjene plinova, funkcije krvnih žila pluća, kao i na međusobnom djelovanju svih ovih čimbenika. Sveukupna elastična retraktibilnost će biti poboljšana uz posljedično povećanje maksimalnog ekspiracijskog protoka zraka i smanjenje dinamičke hiperinflacije plućnog parenhima. To će nadalje dovesti do izdašnije perfuzije plućnog parenhima, jednakomjernijeg odnosa perfuzije/ventilacije i time do poboljšanja izmjene plinova u alveolama. Smanjeni volumen prsnoga koša uspostaviti će normalne anatomske odnose stijenke i ošita, a time pridonijeti boljoj mehaničkoj funkciji respiracijskih mišića.

Evaluacija kandidata za resekcijski zahvat treba utvrditi:

1. značajnu hiperinflaciju prsnoga koša,
2. područja plućnog parenhima razorenog emfizemom podesna za resekciju,
3. slobodne dišne puteve i
4. zadovoljavajući kardiovaskularni status.

Selekcija kandidata za operacijski zahvat ovisit će stoga o:

1. općim,
2. funkcijskim i
3. anatomskim aspektima bolesnika s emfizemom pluća.

Kriteriji selekcije bolesnika za operacijski zahvat prema tome su:

1. opći

• izražena dispneja u mirovanju ili pri minimalnoj fizičkoj aktivnosti usprkos odgovarajuće terapije i pulmonalne rehabilitacije
• apstinencija pušenja > 6 mj.
• dob < 75 godina
• motiviranost bolesnika

1. funkcijski

• izražena opstrukcija protoka zraka

FEV₁ < 35%

• hiperinflacija (distenzija) prsnoga koša

RV > 220%

TLC > 120%

• izmjena plinova

DLCO < 50%

PaCO2 < 55 mmHg

PaO2 > 55-60 mmHg

• zadovoljavajuća kardiovaskularna funkcija, uredan status koronarnih arterija, uredna funkcija lijevog srca

srednji PAP < 35 mmHg

1. anatomski (Rtg, CT, V/Q scintigram)

• izraženi emfizem

• neujednačenost emfizema (zone minimalne perfuzije s jačom destrukcijom parenhima i “rezervne zone” dobro perfundirane s manje izraženom destrukcijom parenhima)

• izražena hiperinflacija

Operacijski zahvat se može učiniti transsternalnim pristupom, torakotomijom ili videotorakoskopski. Moće se primijeniti unilateralno ili bilateralno. Sastoji se iz multiplih, perifernih klinastih resekcija (20% - 30% smanjenje volumena pluća) prethodno identificiranih (CT, V/Q scintigrafija) dijelova parenhima potpuno razorenih emfizemom. Rani rezultati ohrabruju, iako će za punu evaluaciju ove metode biti nužna procjena kasnih rezultata. Većina analiza pokazuje povišenje vrijednosti FEV₁ (50%), smanjenje RV (30%), porast PaO₂ (1kPa), znatna poboljšanja testova opterećenja i kvalitete života tijekom prvih 6 mjeseci nakon operacijskog zahvata. Prve analize 2 g. poslije operacije pokazuju pad FEV₁ za 0.15L i porast RV za 0.5L, dok su ostali parametri ostali nepromijenjeni. Bilateralni operacijski zahvat daje bolje rezultate od unilateralnog, koji ostaje opcija izbora u slučaju asimetričnih promjena parenhima ili pak postoji kontraindikacija za bilateralni pristup. Stope mortaliteta, rane (2.4% - 7%) i kasne (4% - 17%) također opravdavaju ovaj način liječenja bolesnika s difuznom emfizemom. Brojna pitanja, međutim, očekuju odgovor: Koji su precizni mehanizmi odgovorni za kliničko poboljšanje nakon operacijskog zahvata? Koji je optimalni kirurški pristup (sternotomija, torakotomija, videotorakoskopija) uz najmanji rizik? Jesu li parametri procjene ranih i kasnih rezultata identični? Treba li ovakav operacijski zahvat primijeniti samo u bolesnika s heterogenom distribucijom emfizema?

BUDUĆI ISTRAŽIVANJA U KOPB-u

Posljednjih godina s obziram na veliki socijalni i ekonomski značaj KOPB-a, međunarodna medicinska zajednica pridaje više pozornosti ovoj bolesti.

Iako se pušenje navodi kao primarni uzrok KOPB-a, bolest je dobro poznata i prepoznatljiva te je međunarodne smjernice nastoje sistematizirati, ipak ostaje još mnogo pitanja koja treba objasniti.

Temeljna pitanja koja zahtijevaju daljnja istraživanja su:

1. Zašto samo u manje od 20% pušača nastaje KOPB?
2. Zašto neki bolesnici s KOPB-om stječu pretežno poremećaje dišnih putova (bronhitis), a drugi plućnog parenhima (emfizem)?
3. Postoji li veza između astme i KOPB-a ili su to dvije potpuno različite bolesti?
4. Koje su molekularne i genetske karakteristike u patogenezi KOPB-a?
5. Kako otkriti bolest u ranom, pretkliničkom stadiju?
6. Kojim će se metodama najbolje utvrditi težina bolesti?
7. Koji su najbolji načini liječenja?

Da bi se odgovorilo na ova pitanja, potrebno je provesti sljedeća istraživanja:

1. rano otkrivanje individualnih razlika za nastanak KOPB-a uključujući genetske i biokemijske markere s namjerom da se prevenira bolest,
2. ulogu atopije u patogenezi bolesti,
3. ulogu upalnih stanica i staničnih interakcija.
4. potrebno je mnogo više saznanja o utjecaju oksidativnog stresa, ulozi proteaza i antiproteaza, procesu remodeliranja stijenke bronha, te o plućnoj cirkulaciji u nastanku KOPB-a.
5. procijeniti i preporučiti najučinkovitije načine liječenja u namjeri da se poboljša kvaliteta života i produži preživljavanje bolesnika.